Для тестирования на коронавирус нос не всегда подходит лучше всего

За последние два года для диагностики коронавирусной инфекции часто требовалось прощупывать нос. Медицинские работники вставляли тонкие тампоны глубоко в носовые ходы американцев, а домашние наборы для тестирования просили нас освоить неглубокое двойное кружение ноздрей.

"Традиционный подход к диагностике респираторных инфекций заключался в том, чтобы исследовать нос, - говорит доктор Дональд Милтон, эксперт по респираторным вирусам из Университета Мэриленда.

Но быстрое распространение варианта Omicron и вопросы о чувствительности домашних тестов вновь вызвали дебаты о том, не лучше ли для выявления вируса взять пробы в другом месте - во рту.

"Вирус в первую очередь проявляется во рту и горле", - сказал доктор Милтон. "Это означает, что у подхода, который мы используем для тестирования, есть проблемы".

Сбор образцов слюны или взятие мазка из внутренней полости рта может помочь выявить людей, зараженных вирусом, на несколько дней раньше, чем мазок из носа, как показывают некоторые исследования.

Наука все еще развивается, и данные рисуют сложную картину, предполагая, что тесты на основе слюны имеют свои собственные ограничения. Многие лаборатории в настоящее время не приспособлены для обработки слюны, а имеющиеся в США домашние тесты на антигены не разрешены для этого.

Но даже скептики слюны признают, что у оральных образцов есть ряд уникальных преимуществ. И поскольку омикрон на марше, некоторые эксперты говорят, что тестирующие компании, лаборатории и федеральные чиновники должны в срочном порядке работать над определением лучших мест и типов образцов для выявления вируса.

"Мы должны быть адаптируемыми", - сказала Энн Уайлли, микробиолог из Йельской школы общественного здравоохранения, которая является одним из разработчиков SalivaDirect, некоммерческого протокола тестирования P.C.R.. "Я вижу очень много лабораторий или правительств, которые настолько зациклены на определенном типе образца или определенном тесте, что даже при изменении данных или предпочтений в тестировании они не вносят необходимые изменения в свои программы тестирования".

Доводы в пользу слюны

Ученые начали исследовать анализ слюны в первые месяцы пандемии. Они стремились найти метод тестирования, который был бы более удобным, чем глубокие носоглоточные мазки, которые были стандартом в то время, и который не требовал бы квалифицированных медицинских работников или носовых мазков, которые были в дефиците. При использовании слюны люди могли просто сплюнуть в пробирку и передать ее для обработки.

Некоторые специалисты лабораторий скептически относились к тому, что анализ слюны будет надежным способом выявления инфекции.

"Поначалу были опасения, что слюна не является образцом золотого стандарта, что это не самый чувствительный образец", - говорит Глен Хансен из лаборатории клинической микробиологии и молекулярной диагностики Медицинского центра округа Хеннепин в Миннесоте.

Но к осени 2020 года десятки исследований показали, что слюна является подходящим образцом для тестирования.

"Появляется все больше доказательств того, что слюна, по крайней мере, показывает хорошие результаты - не хуже, если не лучше, когда ее собирают правильно, когда ее правильно обрабатывают", - сказал доктор Уайлли.

Появились также данные о том, что вирус, как правило, появляется в слюне раньше, чем накапливается в носу, что позволяет предположить, что образцы слюны могут быть лучшим способом раннего выявления инфекций.

Доктор Милтон и его коллеги недавно обнаружили, что в течение трех дней до появления симптомов и двух дней после этого образцы слюны содержат в три раза больше вируса, чем назальные образцы, и вероятность положительного результата P.C.R. в 12 раз выше. После этого, однако, больше вируса начинает накапливаться в носу, согласно исследованию, которое еще не было опубликовано в научном журнале.

В настоящее время Управление по контролю за продуктами и лекарствами разрешило проведение многочисленных тестов P.C.R. на основе слюны, которые оказались популярными для проверки учащихся в школах.

"Слюна действительно оказалась ценным образцом, и ее все чаще рекомендуют использовать в качестве основного образца для тестирования", - сказал д-р Хансен.

Преимущества слюны могут быть более выраженными в случае вируса Омикрон, который, по-видимому, быстрее реплицируется в верхних дыхательных путях и имеет более короткий инкубационный период, чем предыдущие варианты. По словам экспертов, любой метод тестирования, позволяющий надежно обнаружить вирус на более ранней стадии, особенно ценен.

Я думаю, что "Омикрон" действительно изменил правила тестирования, поскольку вирус быстро реплицируется и быстро распространяется", - сказал доктор Робби Сикка, председатель рабочей группы "Ковид-19 Спорт и общество", который помог внедрить тестирование по слюне в НБА в 2020 году. (И доктор Сикка, и доктор Уайлли являются неоплачиваемыми членами совета директоров компании SalivaDirect).

Некоторые эксперты также предполагают, что Omicron может лучше реплицироваться в клетках полости рта и горла, чем другие варианты.

Группа южноафриканских исследователей недавно обнаружила, что если при выявлении варианта Delta мазки из носа показали лучшие результаты, чем мазки из слюны, то для Omicron все было наоборот. (Исследование, в котором использовались тесты P.C.R., еще не было рассмотрено экспертами).

Необходимы дополнительные исследования, и еще одно небольшое новое исследование, проведенное в одном из центров тестирования в Сан-Франциско во время всплеска Омикрон, оказалось менее обнадеживающим. Из 22 человек, у которых экспресс-тест на антиген оказался положительным при использовании стандартных носовых мазков, только у двоих он оказался положительным при взятии мазка с внутренней стороны щек. В настоящее время ученые изучают вопрос о том, являются ли мазки из горла более эффективными.

Осложнения

Слюна также имеет свои недостатки. Хотя вирус, по-видимому, накапливается в слюне на ранних стадиях, нос может быть лучшим местом для его обнаружения на более поздних стадиях инфекции.

Исследователи из Калифорнийского технологического института обнаружили, что хотя вирус часто сначала накапливается в слюне, в конечном итоге он достигает более высокого уровня в носу. Их результаты свидетельствуют о том, что высокочувствительные тесты, такие как тесты P.C.R., могут обнаружить инфекцию в слюне на несколько дней раньше, чем в мазках из носа, но менее чувствительные тесты, такие как тесты на антиген, могут этого не сделать.

Некоторые эксперты отмечают, что данные о слюне все еще неоднозначны.

"Есть несколько исследований, которые показались мне очень интересными", - сказала доктор Мэри К. Хейден, врач-инфекционист и клинический микробиолог из Медицинского центра Университета Раш в Чикаго.

Но доктор Хейден сказала, что она интерпретирует новые исследования с осторожностью, поскольку "на протяжении многих лет и лет и лет" исследования показывают, что для выявления респираторных вирусов лучше всего подходят образцы из носоглотки.

У некоторых ученых есть и практические соображения. Рот - это "немного более неконтролируемая среда по сравнению с носовыми ходами", - сказал Джозеф ДеРизи, биохимик из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, президент Биохаба имени Чана Цукерберга и автор статьи о мазке со щеки. "Вы пили колу прямо перед сдачей анализа? pH будет другим. И эти вещи имеют значение".

Слюна может быть "вязкой и с ней трудно работать", особенно когда пациенты больны и обезвожены, сказала доктор Мари-Луиза Ландри, директор лаборатории клинической вирусологии в больнице Йель-Нью-Хейвен по электронной почте.

В конечном счете, в разных обстоятельствах могут потребоваться разные подходы. Для людей, у которых симптомы наблюдаются в течение нескольких дней, хорошим выбором может стать мазок из носа, в то время как слюна может лучше всего подойти для широкомасштабного скрининга бессимптомных людей, считает доктор Хансен. "Нам нужно, чтобы нужные тесты попадали в нужные места", - сказал он.

В Великобритании некоторые домашние тесты требуют взятия мазка из горла и носа, и этот подход, возможно, стоит использовать, сказали эксперты.

"Взятие проб из нескольких мест всегда даст вам преимущество", - сказал доктор Хейден.

Но если производители тестов захотят добавить образцы слюны или мазки из горла, им нужно будет подтвердить свои тесты с помощью этих образцов и представить данные регулирующим органам". На слушаниях в Сенате во вторник доктор Джанет Вудкок, исполняющая обязанности комиссара Ф.Д.А., отметила, что производителям, возможно, придется изменить конфигурацию своих тестов, чтобы приспособить их к большим мазкам, предназначенным для горла.

Пока неясно, планирует ли это сделать какая-либо из крупных компаний, занимающихся тестированием на дому. "Мы продолжаем наблюдение и оценку", - сказал Джон М. Коваль, представитель компании Abbott Laboratories, которая производит экспресс-тесты на антигены. "В настоящее время наш тест предназначен только для назального использования".

Даже те ученые, которые были убеждены в потенциале слюны, не хотели рекомендовать людям брать мазок изо рта или горла с помощью тестов, которые не разрешены для этой цели. (Биохимия ротовой полости отличается от биохимии носа и может повлиять на результаты теста, что может привести к ложноположительным результатам, говорят ученые.

"Это не так просто, как просто сказать: "Эй, просто используйте быстрый антиген для слюны", - сказал доктор Хансен.

Но эксперты выразили надежду, что лаборатории, производители тестов и регулирующие органы быстро приступят к оценке того, могут ли имеющиеся в настоящее время тесты работать лучше на других типах образцов.

В конечном итоге, по мнению ученых, стране будет полезно иметь широкий выбор вариантов тестирования и возможность переключаться между ними в зависимости от обстоятельств.

"Для будущих пандемий, и даже, возможно, по мере развития Омикрона", - сказал доктор Хейден, - "нам нужна гибкость в наших системах тестирования".