Решение, которое может определить судьбу лекарства от болезни Альцгеймера

Федеральные чиновники борются с решением, которое может в значительной степени определить будущее спорного нового препарата от болезни Альцгеймера "Адухельм" и то, будет ли его использовать значительное число пациентов.

В январе Medicare, федеральная программа медицинского страхования для людей в возрасте 65 лет и старше, планирует принять предварительное решение о том, будет ли она покрывать дорогостоящее лекарство. Одобрение Адухельма Управлением по контролю за продуктами и лекарствами в июне вызвало ожесточенную критику, поскольку клинические испытания показали, что препарат имеет значительные риски для безопасности и неясную пользу для пациентов.

Примерно 80 процентов потенциальных пациентов, принимающих "Адухельм", достаточно взрослые, чтобы получать помощь по программе Medicare, что делает решение программы о покрытии крайне важным. Частные страховщики часто следуют примеру Medicare.

Medicare почти всегда оплачивает лекарства, одобренные F.D.A.-ом, по крайней мере, для лечения заболеваний, указанных на их этикетке, говорят эксперты по политике здравоохранения. Но в случае с Aduhelm сотрудники Medicare провели многомесячную проверку, которая может привести к отсутствию покрытия, полному или ограниченному покрытию.

"Это действительно беспрецедентно", - сказал Джеймс Чемберс, исследователь Центра оценки стоимости и рисков в здравоохранении при Медицинском центре Тафтса.

Чикита Брукс-ЛаСуре, администратор Центра по оказанию услуг Medicare и Medicaid Services, или C.M.S., отказалась обсуждать ход обсуждений. "Это процесс, через который проходит наша группа по освещению", - сказала она. "Мы позволим ученым продолжить свою работу".

Адухельм, производимый компанией Biogen, представляет собой моноклональное антитело, известное также под научным названием адуканумаб. Пациенты получают его в виде ежемесячных инфузий и нуждаются в регулярном МРТ-сканировании для отслеживания потенциально опасных побочных эффектов, включая отек мозга и кровотечение.

На прошлой неделе, после низких продаж, компания Biogen снизила цену на Адухельм до 28 200 долларов в год с 56 000 долларов.

В своем заявлении Мишель Вунатсос, исполнительный директор компании Biogen, сказал: "Сейчас критическое время для сообщества специалистов по болезни Альцгеймера, поскольку Центры по медицинскому страхованию и медобслуживанию (Centers for Medicare and Medicaid Services - C.M.S.) рассматривают возможность покрытия не только Адухельма, но и всего нового класса препаратов для лечения болезни Альцгеймера. Мы надеемся, что наши сегодняшние действия облегчат доступ пациентов к этим инновационным методам лечения болезни Альцгеймера".

Новая цена все еще намного выше, чем, по мнению многих аналитиков, оправдана.

Общие расходы Medicare будут зависеть от условий, которые она установит, и от того, сколько пациентов решат использовать Адухельм. Около 1,5 миллиона американцев могут иметь на него право, поскольку у них легкая деменция, связанная с болезнью Альцгеймера.

"Хотя это, конечно, зависит от использования Адухельма, кажется, что даже при цене 28 000 долларов в год Адухельм все равно будет одним из самых больших расходов Medicare на лекарства", - сказал доктор Чамберс.

До снижения цены компанией Biogen актуарный отдел Medicare, не зная, каким будет решение о покрытии, назначил одно из самых больших в истории повышений страховых взносов по части B программы Medicare на 2022 год, частично обусловленное возможностью покрытия препарата Aduhelm.

Обзор Medicare проводится в то время, когда Адухельм сталкивается с критикой и препятствиями по всему миру.

Эксперты Европейского агентства по лекарственным средствам, регулирующего лекарственные средства в Европейском Союзе, рекомендовали не одобрять препарат, и компания Biogen просит пересмотреть это решение. Ведущие канадские организации, занимающиеся исследованием болезни Альцгеймера, ранее заявили, что одобрение Адухельма в Канаде "не может быть оправдано".

Крупные американские медицинские системы, включая Кливлендскую клинику, Mount Sinai Health System, Mass General Brigham и Департамент по делам ветеранов, отказались предлагать Адухельм.

Американская академия неврологии недавно заявила, что если Адухельм будет покрываться программой Medicare, которая обычно оплачивает 80 процентов стоимости препарата, "многие бенефициары будут платить тысячи долларов из собственных средств за препарат с существенными рисками и без доказанной клинической пользы".

В процессе оценки чиновники Medicare встречались с заинтересованными сторонами, включая сторонников покрытия, таких как Biogen и Ассоциация Альцгеймера, ведущая группа пациентов.

"Мы взаимодействовали с C.M.S. с целью обеспечения доступа к препаратам таким образом, чтобы это было выгодно для бенефициаров Medicare и системы здравоохранения", - говорится в заявлении компании Biogen.

Представители Medicare также встречались с теми, кто выступает против покрытия или хочет его резко сузить, например, с Американским обществом гериатрии и Ассоциацией голубых крестов и щитов, которые во время публичных комментариев летом этого года написали: "Мы считаем, что адуканумаб не соответствует установленному законом стандарту покрытия "разумного и необходимого", поскольку имеющиеся данные свидетельствуют о многочисленных рисках безопасности и неопределенных клинических преимуществах".

Одобрив Адухельм, F.D.A. признало, что нет достаточных доказательств того, что он поможет пациентам, но одобрило его в рамках программы "ускоренного одобрения", которая позволяет разрешать непроверенные препараты для лечения серьезных заболеваний с небольшим количеством вариантов лечения, если препарат воздействует на биологический механизм таким образом, что считается "достаточно вероятным предсказать клиническую пользу".

В качестве обоснования агентство ссылалось на то, что Адухельм снижает уровень белка, амилоида, который образует бляшки в мозге людей с болезнью Альцгеймера. Но многие специалисты по болезни Альцгеймера говорят, что обширные исследования показали мало доказательств того, что снижение уровня амилоида замедляет снижение когнитивных способностей.

При оценке препарата Aduhelm сотрудники Medicare должны решить, является ли он "разумным и необходимым" лечением, что обычно "означает адекватные доказательства улучшения результатов лечения", - говорит доктор Шон Тунис, бывший сотрудник C.M.S., который сейчас является старшим научным сотрудником центра Тафтса.

"Если исходить строго из формулировки, это не соответствует критериям "разумного и необходимого" Medicare, потому что F.D.A. само говорит, что нет прямых доказательств улучшения когнитивных функций", - сказал д-р Тунис, который также работает консультантом, в том числе консультировал компанию Biogen до утверждения Aduhelm по различным вариантам покрытия Medicare. Он добавил, что требование Ф.Д.А. к компании Biogen провести еще одно исследование (которое займет годы, пока Адухельм будет доступен для пациентов) "подразумевает, что когнитивные преимущества еще не доказаны".

Если Medicare откажет в покрытии Адухельма, сказал доктор Тунис, "насколько мне известно, это будет первый случай, когда C.M.S. отказалась оплачивать лекарство, одобренное F.D.A. для применения по назначению".

Доктор Чамберс сказал, что Medicare иногда отказывала в покрытии медицинских устройств, одобренных F.D.A., которое может иметь более низкие стандарты доказательности для устройств, чем для лекарств. Но, по его словам, Medicare может не захотеть сделать это в отношении лекарства. А поскольку и C.M.S., и F.D.A. являются частью Министерства здравоохранения и социальных служб, "людям из C.M.S. определенно придется многое объяснять, чтобы сказать: "Да, мы просто не согласны с нашим родственным агентством", - сказал доктор Тунис. "Это неловко".

Решение Medicare также установит стандарты для оценки нескольких аналогичных препаратов для лечения болезни Альцгеймера, находящихся на стадии разработки.

Если Medicare покроет препарат Aduhelm, агентство может ограничить его применение определенными типами пациентов, например, с легкими когнитивными проблемами, связанными с болезнью Альцгеймера, подобно участникам клинических испытаний. (F.D.A. первоначально одобрило препарат Aduhelm для всех пациентов с болезнью Альцгеймера, но после возражений со стороны медицинских экспертов, оно сузило список до пациентов с легкими стадиями). Medicare может также потребовать, чтобы препарат принимали определенные специалисты, и установить строгий контроль безопасности.

Или же она может включить препарат Aduhelm в систему под названием Coverage With Evidence Development, которая позволяет оплачивать только пациентов, участвующих в клинических испытаниях или чьи данные собраны в реестре. Хотя это позволит собрать информацию об Адухельме у пациентов, это не докажет, работает ли препарат, потому что не будет сравнения результатов для людей, не получающих Адухельм, сказал доктор Чамберс.

Решение о покрытии, которое, как ожидается, будет окончательно принято к середине апреля после периода публичных комментариев, вызвало бурные и подробные мнения, отраженные в комментариях, размещенных на сайте C.M.S..

"Пожалуйста, пожалуйста, пожалуйста, не покрывайте это лекарство", - умолял доктор Джеймс Касл, невролог из Иллинойса, который лечит пациентов с болезнью Альцгеймера. "Дайте четкий и ясный сигнал фармацевтической промышленности, что они должны доказать эффективность и безопасность, прежде чем выпускать свои лекарства на рынок".

Сообщения, поддерживающие покрытие, включают комментарии людей, консультировавших компанию Biogen, например, доктора Джеффри Каммингса, профессора-исследователя кафедры здоровья мозга в Университете Невады в Лас-Вегасе. Он написал, что препарат "продлевает психическую жизнь наших больных", добавив: "Medicare должна безоговорочно поддержать покрытие адуканумаба, и сделать это нужно как можно скорее".

Доктор Каммингс и еще несколько человек, получающих гонорары от компании Biogen, были среди 25 подписантов другого письма на сайте. Поддерживающие комментарии также поступили от официальных представителей Фонда доступа к инфузиям и компании Eli Lilly, которая разработала аналогичный антиамилоидный препарат.

Один невролог, доктор Дэвид Вайсман, который сказал, что не участвовал в испытаниях адуканумаба, но работал с другими антиамилоидными препаратами, написал, что Medicare должна требовать мониторинга безопасности и медицинской экспертизы. Но поскольку F.D.A. одобрило препарат Адухельм, написал он, его применение "должно быть оставлено на усмотрение отдельных пациентов, членов их семей и врачей".

Комментаторы, которые выступали против покрытия или хотели его жестко ограничить, приводили множество причин. Помимо недостаточных доказательств пользы, они ссылались на неравенство, которое может усугубиться из-за того, что покрытие Medicare не будет включать все расходы на лечение; на неизвестность влияния Aduhelm на небелых пациентов, поскольку большинство участников испытаний были белыми; а также на риск того, что клиники, стремящиеся к прибыли, могут воспользоваться отчаянием пациентов и семей.

В одном из писем, подписанном 180 врачами, страдающими болезнью Альцгеймера, поднимаются многочисленные вопросы, включая "вред, который люди могут испытать от приема адуканумаба в реальном мире, вне условий клинических испытаний", учитывая, что участники клинических испытаний препарата были "моложе и находились на более ранних стадиях снижения когнитивных функций, имели меньше сопутствующих заболеваний и находились под гораздо более тщательным наблюдением, чем пациенты, за которыми будет осуществляться широкое покрытие Medicare".

Один из авторов этого письма, доктор Майкл Грейциус, медицинский директор Стэнфордского центра расстройств памяти, сказал: "Я все еще тихо надеюсь, что наступит январь, и они скажут: "Слушайте, мы не будем это покрывать. Доказательства слишком слабые"".

В целом, больше людей подписали индивидуальные или групповые комментарии, в которых высказались против покрытия или сказали, что оно должно быть строго ограничено.

"Было немного удивительно, как много в комментариях общественности было сказано предостерегающих слов или не в пользу покрытия", - сказал доктор Тунис, который также консультировал группу адвокатов, поддерживающую одобрение Адухельма, UsAgainstAlzheimer's, о том, как можно собрать данные, если Medicare потребует этого.

"На самом деле чаще всего встречаются комментарии, которые выступают в пользу покрытия", - сказал он.